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心臓血管外科

冠動脈疾患

心筋への血液供給が足りないことを原因とする病気をすべてまとめて虚血性心疾患と呼び、狭心症、心筋梗塞などが含まれます。前胸部の激しい痛み、違和感、息苦しさ、動悸など症状はさまざまで、時には無症状のこともあります。治療には薬物治療、カテーテル治療、手術(冠動脈バイパス術)などがあり、患者さんの状態に応じて適した治療が行われます。

病態と診断

心臓は血液を全身に送り出すポンプ機能を担い、心臓の筋肉(心筋)は拡張(ひろがること)と収縮(ちぢむこと)を繰り返します。心筋が活動するためには酸素が必要であり、酸素は冠状動脈を流れる血液によって運ばれます。冠動脈は大動脈の根本から出て心臓を覆っています(左図)。

狭心症とは、主に動脈硬化が原因でこの冠動脈が狭くなり心筋への血流が低下し酸素不足になることで、胸が苦しくなったり痛くなったりする病気のことです。 さらに冠動脈が完全に詰まって、その先の心筋が壊死(腐ってしまうこと)を起こしてしまうと心筋梗塞という病気になります。

一般的に冠動脈は左右それぞれ1本あり、左は大きく2本に分かれています。左の前の方へ流れる血管を左前下行枝、後ろの方へ行く血管を左回旋枝、右の血管を右冠動脈と呼びます。このように冠動脈は大きく3本あり、左側の分かれる手前は左主幹部と呼ばれます。虚血性心疾患において、具体的にどの冠動脈がどれだけ狭くなっているかを確かめるために冠動脈造影検査が行われなます。冠動脈3本のうち何本が悪いのか、どこに狭窄があるのか、狭窄部位の血管の性状はどうか、といったことがこの検査により判断されます。

治療法

どの冠動脈にどのような狭窄があるかわかったら治療法が選択されます。治療には薬物治療、カテーテル治療、手術があります。カテーテル治療とは、局所麻酔で手や足の血管から心臓の冠動脈までカテーテルと呼ばれる管を入れて、狭くなっている部分を風船のようなもので膨らませたり、金属の筒で広げたりする治療です。手術とは冠動脈バイパス手術のことです。

どの治療法にするかは、病気の程度と冠動脈造影検査の結果(狭窄した冠動脈の本数、狭窄の位置、狭窄部位の性状など)を中心に、年齢、全身状態、他の病気の有無、ライフスタイルなどから総合的に判断されます。以下にカテーテル治療と冠動脈バイパス術の長所、短所を示します。



治療法

  長所 短所
カテーテル治療

低侵襲で在院日数が短い

繰り返しが可能

症状改善に効果あり

再狭窄

不完全血行再建

糖尿病に有効性が低い

解剖学的な制約あり

冠動脈バイパス術

症状改善に効果あり

生存率向上に効果あり

完全血行再建

解剖学的な制約が少ない

比較的高侵襲で

合併症のリスクがある。



狭窄した冠状動脈の本数だけからの判断では、一般的には1枝、2枝はどちらかというとカテーテル、3枝や左主幹部に狭窄がある場合はどちらかというと手術ということになります。日本では様々な理由からカテーテル治療が大変さかんで、手術が選択される比率が欧米に比べ低い傾向にありますが、手術のリスク(合併症や手術死亡の危険性)が許容できるものであれば、冠動脈バイパス術を選択することは妥当であると考えられます。

冠動脈バイパス術とは

カテーテル治療は冠動脈内腔より血管を広げる治療ですが、冠動脈バイパスでは直接狭窄部位を扱うことは少なく、下図に示すように狭くなったり閉塞したりしている冠動脈の先に別の血管(グラフトと呼ばれます)をつなげ、血液がその道(バイパス)を通ることにより血流の少ない部位に多くの血液を流してあげることが目的です。それにより心筋の血流(酸素)不足(による狭心症が改善され、もし仮に狭い部分が閉塞しても心筋梗塞にはなりません。

冠動脈バイパス術の際に用いられる血管は以下のようなものがあります。これらの血管をさまざまに組み合わせて手術を行います。この組合せは、患者さんの心臓の状態、年齢、血管の状態などを考慮して決められます。


内胸動脈 胸骨の裏の両側(肋骨の裏)にある動脈
橈骨動脈 前腕の動脈
右胃大網動脈 胃の動脈の中の一本
大伏在静脈 下肢内側にある静脈

心停止下冠動脈バイパス術と心拍動下冠動脈バイパス術

血管を吻合する際に人工心肺装置という器械を使用し全身を灌流しながら心臓を止めて行う方法(心停止下冠動脈バイパス術)と人工心肺を使用せずに心臓が動いたまま行う方法(心拍動下冠動脈バイパス術=オフポンプ冠動脈バイパス術)とがあります。

前者は日本でも30年以上前から行われ確立された方法であり、手技としての完遂性が高く、後者に比べたら吻合は容易であるというのが特長です。しかし、人工心肺を使用するという人体に侵襲のある操作が加わります。したがって、人工心肺の合併症のリスクが高い患者さん(高齢者、脳血管障害、上行大動脈病変、腎不全、低左心機能)には選びにくい方法です。

一方、後者は人工心肺を使用しないため全身への侵襲は少なくて済みます。しかし、心臓が動いたままで行うため、手術を完遂するにはある程度の技術を必要とし、心機能が不安定な患者さんには行いにくい方法です。当科ではこれらの方法についてもそれぞれの患者さんにより適した方法を選択しています。

当科での治療情報

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